AstecBB入会申込みフォーム

新規入会お申込みに関する注意事項

※AstecBBの設備が導入してある施設(マンション、アパート、学生寮等)にお住まいの方向けの
「入会申し込み」フォームです。
※AstecBB施設以外でのご利用の方のお申し込みは承れませんのでご了承ください。
※この申込みフォームは、仮申込み及び仮開通を受付するものです。後日お送りするお申込み資料をご記入後、
ご返送いただき、本申込み及び本開通の扱いとなります。
※本フォームにて受付後、原則最短の日程で開通させていただきますが、ご利用のお部屋によってお申込みから開通までに
要する日数が異なりますのでご了承下さい。
※お客様の立会いにて開通工事が必要なお部屋もございます。この場合、開通までに日数を要する旨、ご了承下さい。
※お申込み内容や開通作業について弊社よりご連絡をさせていただく場合がございますので、
必ずご連絡がとれる連絡先をご記入下さい。
※メールアドレスのご利用をご希望の場合は、ご希望メールアカウント(@マークの前部分)をご記入下さい。
使用できる文字については「 a~z 0~9 . _ - = { } + # 」です。5~32文字で設定してください。

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。

お名前 ※必須 (例)長岡 太郎
フリガナ ※必須 (例)ナガオカ タロウ
電話番号(半角) ※必須 (例)0258232225
メールアドレス(半角) ※必須 (例)taro@aisu.ne.jp
建物名・お部屋番号 ※必須 (例)長岡ハイツ201号室
お支払い方法 ※必須
ご希望のメールアカウント
(半角)
(例)nagaoka-t
備考欄